各市（州）醫(yī)療保障局、長白山管委會醫(yī)療保障局、梅河口市醫(yī)療保障局：

為指導(dǎo)和規(guī)范各統(tǒng)籌建立健全基本醫(yī)療保險基金即時結(jié)算流程，提高醫(yī)保基金使用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，助力定點(diǎn)機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，現(xiàn)將《吉林省基本醫(yī)保基金即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。

吉林省醫(yī)療保障局

2025年12月31日

（此件主動公開）

吉林省基本醫(yī)保基金即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

（試行）

第一章 總  則

第一條 為指導(dǎo)和規(guī)范各統(tǒng)籌建立健全基本醫(yī)療保險基金即時結(jié)算（以下簡稱即時結(jié)算）流程，根據(jù)《社會保險經(jīng)辦條例》《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號)、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<基本醫(yī)保基金即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕13號）、《關(guān)于印發(fā)吉林省基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革實(shí)施方案的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2025〕8號）等文件精神，制定本規(guī)程。

第二條 基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算（以下簡稱“即時結(jié)算”）是指按照基本醫(yī)保基金預(yù)算管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理的相關(guān)要求，通過壓縮結(jié)算時間、推進(jìn)逐筆申報(bào)撥付（以下簡稱“日撥付”）等創(chuàng)新路徑，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保基金的快捷結(jié)算方式。

第三條 本規(guī)程適用于各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門通過不同路徑與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展的即時結(jié)算工作。

第四條 本規(guī)程中的基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱醫(yī)?；?，包括職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)保基金。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實(shí)際，合理確定基金范圍，有條件的地區(qū)探索將大病保險及醫(yī)療救助等基金納入。

第五條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門充分考慮基金現(xiàn)狀及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求，依申請將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入即時結(jié)算范圍，實(shí)行動態(tài)管理。

第六條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算且應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)藥費(fèi)用，均可納入即時結(jié)算的醫(yī)療類別范圍和基金支付范圍，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可根據(jù)實(shí)際合理確定。

第七條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可按照先本地再異地的原則，逐步探索開展異地就醫(yī)即時結(jié)算，做好與現(xiàn)有異地就醫(yī)結(jié)算流程的有效融合。

第八條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門在推進(jìn)即時結(jié)算工作時，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)國家和省里醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)?；痤A(yù)付工作的相關(guān)要求，同時做好與相關(guān)政策的有效銜接。

第二章 業(yè)務(wù)流程

第九條 通過優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳、費(fèi)用審核等流程，壓縮費(fèi)用對賬、申報(bào)受理、基金撥付等工作時限，提高即時結(jié)算效率。

第十條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，醫(yī)保信息平臺按照相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則計(jì)算其醫(yī)保待遇（包括基金支付、個人負(fù)擔(dān)等），并將參保人結(jié)算信息回傳給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第十一條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)?；痤A(yù)算、往年醫(yī)?；鹬С龅惹闆r，合理確定醫(yī)?；鹑論芨侗壤胺秶ａt(yī)保信息平臺自動抓取參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的結(jié)算信息，按比例逐筆生成基金支付額，并以日為單位按批次匯總形成日撥付業(yè)務(wù)撥付匯總表。業(yè)務(wù)部門每日將日撥付數(shù)據(jù)通過醫(yī)保信息平臺業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)推送至基金財(cái)務(wù)子系統(tǒng)，日撥付業(yè)務(wù)撥付匯總表履行簽字手續(xù)后同步交接至財(cái)務(wù)部門。

第十二條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展費(fèi)用日對賬，確保雙方結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確一致，并與實(shí)際發(fā)生相符。

第十三條 依托醫(yī)保信息平臺對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋，對疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。按一定比例開展隨機(jī)抽審。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)工作實(shí)際，可探索撥審分離同步進(jìn)行，也可先撥后審或即審即付、月度抵扣。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息平臺上傳醫(yī)藥費(fèi)用信息，按月申報(bào)相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用。

第十五條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門通過醫(yī)保信息平臺受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用信息，按照醫(yī)?；鸾Y(jié)算相關(guān)規(guī)定開展月度結(jié)算，月度結(jié)算時應(yīng)扣除當(dāng)月已撥付的日撥付費(fèi)用。月度結(jié)算辦理時限為每月申報(bào)截止次日起不超過20個工作日。

第十六條 按照醫(yī)?；鸾Y(jié)算相關(guān)規(guī)定按季度開展特例單議工作，組織專家評議，根據(jù)評議結(jié)果及時予以補(bǔ)充結(jié)算。

第十七條 根據(jù)醫(yī)?；鹎逅阆嚓P(guān)規(guī)定開展年度清算工作，探索開展季度清算，做好即時結(jié)算與年度清算的銜接，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時做好財(cái)務(wù)處理等工作。

第十八條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門通過信息平臺將撥付清單推送至醫(yī)保基金開戶銀行。開戶銀行接收撥付數(shù)據(jù)后，按要求及時將醫(yī)?；饟芨兜蕉c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銀行賬戶并生成支付回單，完成數(shù)據(jù)回盤。

第十九條 如遇特殊情況，導(dǎo)致即時結(jié)算基金無法正常撥付的，原則上累計(jì)順延撥付。

第二十條 未納入即時結(jié)算范圍的醫(yī)藥費(fèi)用按國家、省和本統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章 風(fēng)險管理

第二十一條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門按照《社會保險基金財(cái)務(wù)制度》《社會保險基金會計(jì)制度》等規(guī)定，對即時結(jié)算醫(yī)?；痖_展會計(jì)核算，確保會計(jì)信息合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

第二十二條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門建立健全風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，實(shí)時監(jiān)測定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算異常數(shù)據(jù)，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)?；疬\(yùn)行安全的情形時，應(yīng)及時開展約談提醒，必要時可調(diào)整、暫停撥付，確保醫(yī)保基金安全。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等影響基金安全的，應(yīng)及時中止即時結(jié)算。

第二十四條 即時結(jié)算納入各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門內(nèi)控管理范圍，重點(diǎn)對業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一致性、基金撥付準(zhǔn)確性、日（周、旬）撥付與月結(jié)算銜接有效性開展核查監(jiān)督。

第四章 組織保障

第二十五條 醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理，分級負(fù)責(zé)。省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定本省即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化完善醫(yī)保信息平臺建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，完善支付方式改革子系統(tǒng)，為即時結(jié)算提供技術(shù)支撐，指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)做好即時結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可根據(jù)實(shí)際制定本地即時結(jié)算經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好即時結(jié)算經(jīng)辦工作。

第二十六條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門會同財(cái)政等部門，做好醫(yī)?；痤A(yù)算管理、請款和撥付、結(jié)算清算等工作。

第二十七條 將即時結(jié)算納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍，做好費(fèi)用審核、結(jié)算清算、績效考核等工作。

第二十八條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要深入應(yīng)用業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)及醫(yī)保信息平臺，并指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議開展信息系統(tǒng)改造。

第五章 附 則

第二十九條 本規(guī)程由吉林省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。