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類 別：保險法規(guī)文 號：魯政辦發(fā)[2015]50號頒發(fā)日期：2014-12-09
地 區(qū)：山東行 業(yè)：全行業(yè)時效性：有效
各市人民政府，各縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》(國辦發(fā)[2014]50號)，促進我省商業(yè)健康保險加快發(fā)展，完善多層次健康保障服務體系，經省政府同意，提出以下實施意見：
一、擴大商業(yè)健康保險供給
(一)豐富商業(yè)健康保險產品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助相銜接的商業(yè)健康保險，對基本醫(yī)療保險形成補充，完善多層次醫(yī)療保障體系。發(fā)展商業(yè)長期護理保險，開展老年護理保險試點。鼓勵開設殘疾人康復、托養(yǎng)、照料等商業(yè)保險。鼓勵商業(yè)保險機構為經濟困難群體、殘疾人和失獨、失能高齡老年人等特殊群體提供人身意外傷害保險和醫(yī)療救助。發(fā)展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險產品。探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務的健康保險產品。
(二)擴大商業(yè)健康保險增值服務。鼓勵商業(yè)保險機構發(fā)展與健康管理服務相關的健康保險產品，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，減少疾病損失。支持商業(yè)保險機構設立各類健康管理中心類機構，提高健康管理服務水平。支持商業(yè)保險機構與醫(yī)療、體檢、護理等機構合作，搭建覆蓋醫(yī)療、體檢、遠程健康監(jiān)測、健康促進等項目的合作服務網(wǎng)絡。鼓勵有條件的地區(qū)探索使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶結余資金購買商業(yè)健康保險。
二、運用保險機制完善醫(yī)療保障服務體系
(一)完善居民大病保險制度。穩(wěn)步提高居民大病保險籌資水平和保障水平。建立服務評價標準，提高居民大病保險運行效率、服務質量和水平。遵循收支平衡、保本微利的原則，明確盈虧動態(tài)調整及成本列支辦法，增強居民大病保險機制抗風險能力。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦服務，完善招投標流程，實現(xiàn)居民大病保險規(guī)范健康發(fā)展。積極探索建立與基本醫(yī)療保險、居民大病保險、醫(yī)療救助相銜接的商業(yè)補充保險。
(二)推進商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經辦服務。充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在滿足多樣化健康保障和服務方面的功能，通過政府購買服務等方式，完善多層次醫(yī)療保障體系。鼓勵委托具有資質的商業(yè)保險機構，參與各類醫(yī)療保險經辦服務。綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務內容、服務質量等因素，在國家規(guī)定范圍內科學確定商業(yè)保險機構經辦基本醫(yī)保費用標準，建立與工作績效、成本投入等因素相掛鉤的動態(tài)調整機制。
(三)提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險覆蓋面。運用政府引導、市場運作、立法保障的模式，加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險和醫(yī)護人員職業(yè)綜合保險等醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，分擔醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險，促進化解醫(yī)療糾紛，推動建立平等和諧醫(yī)患關系。推動醫(yī)療責任保險基本覆蓋二級以上公立醫(yī)院，充分發(fā)揮醫(yī)療責任保險在事前風險預防、事中風險控制、事后理賠服務等方面的作用。支持醫(yī)療機構和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。
(四)完善商業(yè)保險機構和醫(yī)療衛(wèi)生機構合作機制。建立商業(yè)保險機構與醫(yī)療、體檢、護理等機構的合作機制和責任共擔機制。在開展居民大病保險和各類醫(yī)療保險經辦服務的地區(qū)，強化商業(yè)保險機構對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)督和對醫(yī)療費用的控制，增強醫(yī)?；鹗褂玫目茖W性和合理性。利用商業(yè)保險機構的健康保險管理專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮其獨立第三方的作用，緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。
三、發(fā)揮保險服務實體經濟的作用
(一)引導投資健康服務產業(yè)。推進健康保險同醫(yī)療服務、健康管理與促進等相關產業(yè)融合發(fā)展。發(fā)揮商業(yè)健康保險資金長期投資優(yōu)勢，鼓勵商業(yè)保險機構投資建設養(yǎng)老社區(qū)，參與公立醫(yī)院改制。對保險資金舉辦康復、醫(yī)養(yǎng)結合、護理院等資源短缺型專業(yè)機構，最大限度放寬規(guī)劃限制。
(二)支持健康產業(yè)科技創(chuàng)新。探索建立醫(yī)藥高新技術和創(chuàng)新型健康服務企業(yè)的風險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術創(chuàng)新風險。鼓勵健康產業(yè)企業(yè)為骨干科技人員購買商業(yè)養(yǎng)老、健康保險。
(三)提升對重點地區(qū)的服務能力。發(fā)揮商業(yè)健康保險在濟南區(qū)域性金融中心、青島財富管理金融綜合改革試驗區(qū)建設中的作用，打造日照健康保險創(chuàng)新示范區(qū)，促進區(qū)域金融市場發(fā)展。通過整合區(qū)域健康保險資源，推動區(qū)域帶動戰(zhàn)略有效實施。
四、優(yōu)化保險行業(yè)發(fā)展環(huán)境
(一)加大政策支持力度。做好部門間溝通銜接，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署。落實企業(yè)為職工支付的補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策。開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點，適時全面推開。支持各類資本投資設立總部在我省的專業(yè)健康保險公司法人機構，支持各種類型的專業(yè)健康保險服務機構發(fā)展。對引進或者組建保險法人機構、地區(qū)總部機構給予費用補貼，為高端保險管理技術人才在戶籍、子女入學等方面提供便利。根據(jù)健康服務業(yè)發(fā)展需要，將用地納入土地利用總體規(guī)劃和城鎮(zhèn)建設規(guī)劃，優(yōu)先保障社會公益性商業(yè)健康保險用地。支持保險資金投資具有社會公益性的醫(yī)療健康服務項目。對于具有較強公益性，但市場化運作無法實現(xiàn)盈虧平衡的健康保險服務，政府可給予一定支持。
(二)積極開展保險知識宣傳教育。發(fā)揮新聞媒體的宣傳引導作用，營造商業(yè)健康保險服務業(yè)發(fā)展的良好輿論環(huán)境。逐步實現(xiàn)商業(yè)健康保險知識進中小學課堂，支持高等院校、科研院所開展商業(yè)健康保險研究和教育培訓。開展保險知識進社區(qū)、進農村活動。在管理部門授權下，商業(yè)保險機構可以在社保經辦服務大廳、社區(qū)宣傳欄開展健康保險知識宣傳和產品展示。
(三)推動醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享。支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享，健全統(tǒng)計與數(shù)據(jù)分析功能，加強商業(yè)健康保險風險數(shù)據(jù)積累。支持商業(yè)保險機構開發(fā)醫(yī)療行為合規(guī)性審核數(shù)據(jù)庫，逐步實現(xiàn)對不合理醫(yī)療行為的系統(tǒng)管控。鼓勵商業(yè)保險機構參與人口健康數(shù)據(jù)應用業(yè)務平臺建設。切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(四)防范化解保險業(yè)風險。排查和化解保險領域風險隱患，確保不發(fā)生系統(tǒng)性、區(qū)域性風險。發(fā)揮地方政府在保險業(yè)重大風險事件處置工作中的作用，構建高效的風險防范處置工作機制。建立健全反保險欺詐機制，加大打擊保險詐騙、保險領域非法經營和非法集資等違法犯罪行為的力度。
五、提升保險管理和服務水平
(一)加強管理制度建設。完善商業(yè)健康保險核算、精算、風險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。加強行業(yè)服務評價體系建設，建立健康保險服務評價標準。建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度。建立健全商業(yè)保險機構誠信記錄制度。
(二)加強人才隊伍建設。加強商業(yè)保險機構健康保險管理和專業(yè)技術人才隊伍建設，根據(jù)經辦基本醫(yī)療保險和承辦居民大病保險的管理服務要求，完善組織架構，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經營和服務水平。探索建立復雜疑難病例醫(yī)療費用專家評審制度。
(三)切實提升專業(yè)服務能力。商業(yè)保險機構要完善核心業(yè)務系統(tǒng)，提高健康保險核保核賠信息技術水平。簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮商業(yè)保險分支機構統(tǒng)一法人管理和機構網(wǎng)絡優(yōu)勢，開展異地轉診、就醫(yī)結算服務。通過電話、網(wǎng)絡等多種方式，提供全方位的查詢、咨詢和投訴服務。
(四)加強監(jiān)督管理。推進保險監(jiān)管現(xiàn)代化建設，不斷健全商業(yè)健康保險經營管理法規(guī)制度，完善專業(yè)監(jiān)管體系。加強保險監(jiān)管與地方政府的工作協(xié)調，避免出現(xiàn)多頭執(zhí)法、監(jiān)管空白。加大對商業(yè)健康保險的監(jiān)管力度，強化對銷售、承保、理賠和服務等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序，維護保險消費者合法權益。加大對泄露參保人員的隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違紀行為的處罰力度，情節(jié)嚴重的取消經辦資格，在全國范圍內通報;涉嫌犯罪的依法移送司法機關查處。商業(yè)保險機構要主動接受和配合政府有關部門的監(jiān)督。各級、各有關部門要提高認識，統(tǒng)籌謀劃，將商業(yè)健康保險作為加快發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)的重要抓手，相互協(xié)調，密切合作，確保各項任務措施落實到位。有關部門要根據(jù)本實施意見要求，及時制定配套措施。各市要結合實際制定具體工作方案，促進本地區(qū)商業(yè)健康保險服務業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
附件：主要任務分工表
山東省人民政府辦公廳
2015年11月9日
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