各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《湖北省基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

各地在執(zhí)行中如遇重大問題，請(qǐng)及時(shí)反饋至省醫(yī)療保障局。

湖北省醫(yī)療保障局辦公室

2025年11月26日

（主動(dòng)公開）

湖北省基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程 (試行)

為促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的醫(yī)?？茖W(xué)結(jié)算體系，進(jìn)一步優(yōu)化我省醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理，不斷提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算效率，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕13號(hào)）《湖北省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革工作的通知》（鄂醫(yī)保辦函〔2025〕35號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。

第一章 總則

第一條 ?基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算(以下簡(jiǎn)稱“即時(shí)結(jié)算”)是指按照基本醫(yī)?；痤A(yù)算管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理的相關(guān)要求，通過推進(jìn)住院醫(yī)療費(fèi)用日撥付、壓縮醫(yī)保月結(jié)算時(shí)間的方式，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保資金的結(jié)算方式。

第二條 ?本規(guī)程中的基本醫(yī)?；?，包括職工醫(yī)?；?含生育保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹Ｓ袟l件的統(tǒng)籌區(qū)可探索將大額/大病保險(xiǎn)基金及醫(yī)療救助資金等納入。

第三條充分考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求和現(xiàn)狀，對(duì)開展住院醫(yī)療費(fèi)用日撥付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依申請(qǐng)納入（申請(qǐng)書見附件1）；對(duì)壓縮月結(jié)算時(shí)間實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要應(yīng)納盡納，基本實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算全覆蓋。根據(jù)基金運(yùn)行、基金監(jiān)管、協(xié)議考核等情況對(duì)開展住院醫(yī)療費(fèi)用日撥付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

第四條 參保人在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算且應(yīng)由基本醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)藥費(fèi)用，均納入即時(shí)結(jié)算范圍，包括普通門診、門診慢特病、特藥門診、住院、生育、藥店購(gòu)藥等醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算資金占本地醫(yī)保基金月結(jié)算資金的80%以上。

第五條??有條件的統(tǒng)籌區(qū)，按照先省內(nèi)再省外的原則，逐步探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入即時(shí)結(jié)算范圍，做好與現(xiàn)有異地就醫(yī)結(jié)算流程的有效融合。

第六條?“日撥付”是指通過增加撥付頻率的方式，按日匯總定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)，按一定比例在參保人員出院結(jié)算之日起兩日內(nèi)撥付醫(yī)?；?。“月結(jié)算”是指通過壓縮月結(jié)算時(shí)間的方式，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日起20個(gè)工作日內(nèi)按規(guī)定流程撥付醫(yī)?；?。

第七條 ?依托省醫(yī)療保障信息平臺(tái)，以信息化智能手段為支撐，優(yōu)化結(jié)算流程，高效開展即時(shí)結(jié)算。

第八條在推進(jìn)即時(shí)結(jié)算工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)支付方式改革、基金預(yù)付等相關(guān)工作要求，同時(shí)做好政策的有效銜接。

第二章 “日撥付”業(yè)務(wù)流程

第九條 ?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算時(shí)，結(jié)算信息按接口規(guī)范逐筆自動(dòng)上傳至省醫(yī)保信息平臺(tái)。

第十條 ?省醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)用按照一定的撥付比例逐筆自動(dòng)生成基本醫(yī)保應(yīng)撥付金額，并通過業(yè)務(wù)端(業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)，下同)自動(dòng)推送至財(cái)務(wù)端(業(yè)財(cái)一體化子系統(tǒng)，下同)。

應(yīng)撥付金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的基本醫(yī)?；鹬Ц督痤~*日撥付比例

第十一條 ?財(cái)務(wù)端收到應(yīng)撥付金額數(shù)據(jù)信息后，次日上午按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自動(dòng)匯總和制單后形成撥付數(shù)據(jù)，通過省醫(yī)保信息平臺(tái)自動(dòng)推送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶開戶銀行。銀行接收到撥付數(shù)據(jù)后，按要求及時(shí)將基本醫(yī)保基金撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十二條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶開戶銀行將基本醫(yī)保基金撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，在T+3 天內(nèi)應(yīng)向省醫(yī)保信息平臺(tái)返回"電子回單”做為資金付妥的憑據(jù)，其中的支付狀態(tài)(支付成功、支付失敗及失敗原因)的數(shù)據(jù)作參考。次月3日前，財(cái)務(wù)端將上月支付成功的日撥付金額自動(dòng)匯總，回傳至業(yè)務(wù)端，在月結(jié)算中進(jìn)行扣減。

第三章 “月結(jié)算”業(yè)務(wù)流程

第十三條通過優(yōu)化醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡(jiǎn)稱“結(jié)算清單”）上傳、智能審核等流程（附件2），壓縮費(fèi)用對(duì)賬、申報(bào)受理、基金撥付等工作時(shí)限，提高即時(shí)結(jié)算效率。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一通過省醫(yī)保信息平臺(tái)，按照規(guī)定的醫(yī)療類別進(jìn)行結(jié)算，并嚴(yán)格執(zhí)行編碼規(guī)范，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)上傳結(jié)算清單等。

第十五條 ?參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)，省醫(yī)保信息平臺(tái)按照相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則計(jì)算其醫(yī)保待遇（包括基金支付、個(gè)人負(fù)擔(dān)等），并將參保人結(jié)算信息回傳給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月申報(bào)結(jié)算費(fèi)用前與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的對(duì)賬工作，確保雙方結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確一致。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可通過“結(jié)算信息按時(shí)段查詢”接口（接口編號(hào)：5262）自行下載基金匯總賬或結(jié)算明細(xì)進(jìn)行對(duì)賬。

第十七條 ?每月10日前，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)上月已完成對(duì)賬的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行申報(bào)。在申報(bào)前，應(yīng)完成結(jié)算清單的上傳。原則上推遲申報(bào)不得超過2個(gè)月。

第十八條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)智能監(jiān)控規(guī)則，對(duì)當(dāng)月申報(bào)的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行智能審核，并下發(fā)智能審核初審結(jié)果。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)下發(fā)的初審違規(guī)結(jié)果進(jìn)行申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申訴費(fèi)用進(jìn)行人工復(fù)審。對(duì)復(fù)審結(jié)果有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行合議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定智能審核扣款結(jié)果，并通過省醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)推送給業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)，在月結(jié)算時(shí)予以扣減。按一定比例開展人工隨機(jī)抽審，并對(duì)審核扣款在月結(jié)算或年度清算時(shí)進(jìn)行扣減。

第十九條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)月?lián)芨侗壤徍丝劭罱Y(jié)果、已撥付的日撥付金額等核定出月結(jié)算應(yīng)付費(fèi)用，生成月結(jié)算支付計(jì)劃，并通過省醫(yī)保信息平臺(tái)醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)推送給基金財(cái)務(wù)子系統(tǒng)。

月結(jié)算應(yīng)付費(fèi)用=醫(yī)?；鹪轮Ц督痤~*月?lián)芨侗壤?審核扣款-已撥付的日撥付金額-其他扣減費(fèi)用

第二十條 ?次月8日前（遇節(jié)假日順延），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付當(dāng)月申報(bào)的結(jié)算費(fèi)用，撥付憑證須詳細(xì)注明撥付摘要（摘要格式：期號(hào)月結(jié)+險(xiǎn)種+機(jī)構(gòu)編碼）。

第四章 年度清算

第二十一條 ?做好即時(shí)結(jié)算與年度清算的銜接，按照相關(guān)規(guī)定，開展年度基金支出總額核定、年度權(quán)重（分值）和費(fèi)率（點(diǎn)值）測(cè)算、特例單議、考核評(píng)價(jià)、協(xié)商談判、爭(zhēng)議處理、報(bào)審報(bào)批、資金撥付、清賬處理等年度清算工作。

第二十二條 ?各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)制定年度清算方案，年度清算方案原則上應(yīng)包括需要進(jìn)行年度清算的各項(xiàng)基金年度可支付額度、各項(xiàng)目支出總額、結(jié)余留用、超支分擔(dān)辦法等內(nèi)容。

第二十三條 ?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將年度內(nèi)月結(jié)算的撥付款、預(yù)留的質(zhì)量保證金、未結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用、未扣減的違規(guī)費(fèi)用、醫(yī)保退費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，納入醫(yī)保基金年度清算，核定各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度清算費(fèi)用。原則上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)年未申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在次年2月10日前完成申報(bào)結(jié)算，未按時(shí)申報(bào)的不納入年終清算，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。因特殊情況未完成申報(bào)的，納入下一年度的年終清算。

第二十四條 ?基金年度清算結(jié)果應(yīng)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)，雙方簽訂《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹎逅愦_認(rèn)書》（附件3，以下簡(jiǎn)稱“清算確認(rèn)書”）。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的清算確認(rèn)書由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保存?zhèn)洳椤?/p>

第二十五條 ?各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定，及時(shí)撥付清算資金。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度有關(guān)規(guī)定對(duì)應(yīng)由其自身承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)做好賬務(wù)核銷處理，不得違規(guī)掛賬。

第五章 風(fēng)險(xiǎn)管理

第二十六條??按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》等規(guī)定，對(duì)即時(shí)結(jié)算資金開展會(huì)計(jì)核算，確保會(huì)計(jì)信息合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

第二十七條??建立健全即時(shí)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，通過省醫(yī)保信息平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)?；疬\(yùn)行安全的情形時(shí)，可開展約談提醒，必要時(shí)可調(diào)整、暫停撥付，確保醫(yī)?；鸢踩?/p>

第二十八條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等影響基金安全的，應(yīng)及時(shí)暫?；蚪K止即時(shí)結(jié)算。

第二十九條??即時(shí)結(jié)算納入內(nèi)控管理范圍，重點(diǎn)對(duì)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一致性、基金撥付準(zhǔn)確性、日撥付與月審核結(jié)算銜接有效性開展核查監(jiān)督。

第六章 組織保障

第三十條對(duì)即時(shí)結(jié)算實(shí)行統(tǒng)一管理，分級(jí)負(fù)責(zé)。省醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)各地做好即時(shí)結(jié)算管理服務(wù)工作。市級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)實(shí)際制定本地即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦工作。

第三十一條各級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政等部門，做好醫(yī)?；痤A(yù)算管理、請(qǐng)款、撥付等工作。

第三十二條?將即時(shí)結(jié)算納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍，做好費(fèi)用審核、結(jié)算清算、績(jī)效考核等工作。

第三十三條?省醫(yī)保部門負(fù)責(zé)優(yōu)化完善醫(yī)保信息平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)保業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，完善支付方式改革子系統(tǒng)，為即時(shí)結(jié)算提供技術(shù)支撐，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議開展信息系統(tǒng)改造。

第七章 附 ?則

第三十四條?本規(guī)程由湖北省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十五條?本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。如遇國(guó)家、省有新文件要求，按照新要求執(zhí)行。

附件：1.住院醫(yī)療費(fèi)用日撥付即時(shí)結(jié)算申請(qǐng)書

2.湖北省基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算流程圖

3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹎逅愦_認(rèn)書

附件1

住院醫(yī)療費(fèi)用日撥付即時(shí)結(jié)算申請(qǐng)書

（參考模版）

（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱）：

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》規(guī)定，特申請(qǐng)對(duì)我院住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行日撥付即時(shí)結(jié)算。

本院承諾：日撥付的即時(shí)結(jié)算醫(yī)?；?，我院將嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》等規(guī)定做好賬務(wù)處理。自覺遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金安全。若出現(xiàn)可能影響醫(yī)保基金運(yùn)行安全的異常情形，我院將主動(dòng)告知醫(yī)保相關(guān)部門，對(duì)未告知造成的后果，我院將自愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（簽章）：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）：

年 ????月 ????日

附件2

湖北省基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算流程圖

附件3

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹎逅愦_認(rèn)書

（模版）

××定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

根據(jù)××等有關(guān)規(guī)定，對(duì)你單位申報(bào)的××年度醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行了清算，共計(jì)清算資金××元。

注：6=1-2-4-5，9=6-7+8。表格中內(nèi)容為選填。

你單位簽收后，蓋章確認(rèn)視為同意最終清算金額。請(qǐng)你單位根據(jù)協(xié)議約定和財(cái)會(huì)制度等相關(guān)規(guī)定，對(duì)經(jīng)清算后不予支付的費(fèi)用（不屬于醫(yī)?；饝?yīng)付未付費(fèi)用）及時(shí)在賬務(wù)上做出相應(yīng)處理。

本確認(rèn)書請(qǐng)?jiān)凇猎隆痢寥涨皥?bào)送至××醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

××定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（蓋章）××醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）

年 ??月 ??日

相關(guān)附件:

省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā) 《湖北省基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程 (試行)》的通知

湖北省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā) 《湖北省基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程 (試行)》的通知